Logo da Uniccat Formulário de triagem inicial para Drive Thru

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Nome completo* CPF* Data de Nascimento* Email* Celular* Profissão* Endereço* Bairro* CEP (opcional) Raça / Cor*

Faça uma auto avaliação do seu estado de saúde:


Cansaço
Corrimento nasal (coriza)
Dor de cabeça
Mal-estar geral
Congestão Nasal
Dificuldade para respirar
Dor de garganta
Febre
Tosse
Perda do paladar (não sentir gosto)
Perda de olfato (não sentir cheiro)
Diarreia ou dores abdnominais
Doenças Respiratórias Crônicas Descompensadas
Doenças Cardíacas Crônicas
Diabetes
Doenças Renais Crônicas Em Estágio Avançado (graus 3, 4 ou 5)
Imunossupressão
Gestante de Alto Risco
Portador de Doenças Cromossômicas ou Estado de Fragilidade Imuno

Há quanto tempo (dias) está com esses sintomas?

Teve contato próximo com caso suspeito de COVID-19 nos últimos 14 dias?


Sim
Não

Teve contato próximo com caso confirmado de COVID-19 nos últimos 14 dias?


Sim
Não

Você está grávida?


Sim
Não

Viajou recentemente?


Sim
Não

Para onde?

Já fez o teste para Covid-19 (corona vírus) anteriormente?


Sim
Não

Qual o resultado do teste (negativo ou positivo)?

Há quanto tempo fez o teste?


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